Seguro de Gastos Médicos: motivos de rechazo y qué puedes hacer al respecto

El acceso a la salud en México puede ser complejo. Aunque, por ley, todos los trabajadores deben estar inscritos en el seguro social, esto no siempre garantiza una atención médica rápida y de calidad. Por esta razón, muchos optamos por contratar un seguro de gastos médicos que nos permita acceder a hospitales privados, donde la atención suele ser diferente.

Sin embargo, nunca esperamos encontrarnos en la situación donde la aseguradora nos niegue el pago de nuestro seguro de gastos médicos. Lamentablemente, esto puede dejar al asegurado en una posición vulnerable, teniendo que asumir los altos costos de la atención privada, además de lidiar con problemas de salud.

Si te encuentras en esta situación, contáctanos lo antes posible para que podamos ayudarte. Los motivos de rechazo de la aseguradora no siempre son justificados, y podríamos encontrar una solución.

Si prefieres conocer cuáles son los motivos de rechazo más comunes y cómo puedes enfrentarlos, sigue leyendo.

1. La póliza no está vigente  

Es muy importante revisar que tu póliza se encuentre vigente en todo momento, es decir revisa con tu agente de seguros, que efectivamente se encuentre pagada, de lo contrario al ocurrir un siniestro no te pagará la aseguradora, ya que el motivo principal por el que no se encuentre vigente la póliza, es por la falta de pago.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Verificar correctamente la fecha en la que te corresponde realizar el pago, en caso de que desconozcas este dato habla directamente a la aseguradora o bien con tu agente de seguros.

2. Omisiones o declaraciones inexactas

Esto quiere decir que cuando contrataste tu seguro médico, hiciste falsas o inexactas declaraciones respecto a los padecimientos que la aseguradora te preguntó en el cuestionario. Y normalmente estas omisiones o inexactas declaraciones se descubren al momento que tener un siniestro y por tal motivo rechaza el siniestro o reclamación.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Es necesario que cuentes con una asesoría previa a la contratación de tu seguro, en donde te expliquen la importancia de declarar los riesgos o tu situación de salud actual y pasada correctamente, esto con la finalidad de evitar problemas posteriores por no haber declarado correctamente.

3. Preexistencias declaradas

En caso de que un posible asegurado desee contratar una póliza de gastos médicos, deberá informar a la aseguradora que padece de una enfermedad, para que dentro de su póliza la aseguradora pueda excluir esa enfermedad que padece y pueda quedar asegurado con otras coberturas.

Por lo que es importante revisar si la aseguradora no te excluyó enfermedades preexistentes, ya que de ser así la aseguradora rechazará tu reclamación.  

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Es importante que revises cómo se hacen las declaraciones y en su caso las exclusiones que la aseguradora emita respecto de estos padecimientos. En caso contrario podrías tener sorpresas desagradables.

4. Exclusiones

Dentro de las condiciones de la póliza existe un apartado llamado exclusiones, estas exclusiones son los casos que la aseguradora no te pagará, un ejemplo es que, en una póliza de gastos médicos mayores, un riesgo no cubierto sería las cirugías estéticas, es por ello que, te recomendamos leer con mucho cuidado cuales son los riesgos que la aseguradora no te cubrirá, para que evites rechazos en tu reclamación.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Para este punto es necesario que leas las condiciones del seguro que contrataste y en caso de no comprender algún punto le preguntes a tu agente de seguros o bien puedes solicitar a tu agente te explique de manera amplia y detallada las condiciones.

5. Periodo de espera

El periodo de espera en una póliza de gastos médicos mayores es el tiempo que debe de transcurrir para que la aseguradora cubra ciertos padecimientos, un ejemplo claro sería algún tipo de cáncer, en el cual la mayoría de los seguros determinan un periodo de espera por lo menos de 2 años continuos con la póliza poder reclamar el seguro.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Para este punto de igual manera deberás de leer las condiciones del seguro para conocer cuáles son los periodos de espera por cada tipo de padecimiento.

6. Porque no rebasa el deducible

El deducible es una participación que el asegurado debe de cubrir. Por lo que es importante que conozcas cuál es el monto de deducible determinado en tu póliza, una vez que los gastos médicos rebasen el deducible estipulado, la aseguradora te pagará o cubrirá los gastos adicionales, un ejemplo claro es cando tienes una enfermedad general y vas a los hospitales que tienes derecho conforme a tu póliza, en este caso si tu enfermedad no rebasa el deducible, el seguro no te pagará por la consulta y los medicamentos.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Antes de contratar una póliza revisa con tu agente de seguros la conveniencia de tener un deducible elevado o relativamente bajo, ya que esto puede influir en el pago de la prima pero también deberás tomar en consideración que si es un deducible alto la aseguradora no te cubrirá sino una vez que se exceda del monto.

7. Se agotó la suma asegurada

Es importante que revises cuál es la suma asegurada en tu póliza, así como las características, ya que esta situación puede variar dependiendo de cada aseguradora. Existen sumas aseguradas que pueden ser sin límite, existen sumas aseguradas por padecimientos, sumas aseguradas actualizadas, es decir que cada año se renueva la cantidad, pueden existir sumas aseguradas generales por todos los padecimientos, entre otras.

Una causa de rechazo en tu seguro de gastos médicos puede ser cuando te agotes la suma asegurada estipulada en el contrato, que es la cantidad máxima que se fijó para que la aseguradora te cubriera. Esto quiere decir que el resto de los gastos tendrás que absorberlos.

¿Qué se puede hacer para evitar este rechazo?

Para este punto es importante que antes de que contrates un seguro de gastos médicos o de salud, te asesores correctamente para saber si la suma asegurada contratada es por padecimiento o si hay reinstalación de suma asegurada. Esto evitará que tengas sorpresas desagradables.

Evita rechazos de la aseguradora

En este blog hemos visto que muchos motivos de rechazo por parte de las aseguradoras solo se pueden prevenir antes de que ocurran. Una vez que el siniestro ha sido rechazado, las opciones son limitadas. Por eso, si ya cuentas con un seguro, es crucial considerar los puntos que mencionamos.

Es importante destacar que, aunque los rechazos de las aseguradoras pueden parecer definitivos, no siempre son correctos. La mayoría de los rechazos se pueden evitar con una adecuada asesoría antes de la contratación. Contar con un agente de seguros especializado en el ramo es clave para recibir la orientación adecuada, tanto al momento de contratar como ante cualquier eventualidad.

Desafortunadamente, una vez que el rechazo sucede, revertir la decisión de la aseguradora puede ser complicado. Sin embargo, cada caso es único, y en ocasiones las aseguradoras cometen errores que se pueden corregir. Si te encuentras en esta situación, lo mejor es acudir a un abogado especialista en seguros.

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